V polovině července jste vedla seminář v Krajské nemocnici Tomáše Bati ve Zlíně o domácím násilí a sexuálním zneužívání. Jak byste ho zhodnotila?
Z mého pohledu je na přednáškách vždy vděčné publikum. Lékaři tyhle věci potřebují slyšet a jsou rádi, když se na přednášky dostanou. Myslím si, že jsou pro ně tyto informace důležité, a to zejména proto, že je mnohdy slyší poprvé. Spousta lékařů mi říká, že takové věci při výuce nezazněly, tam se učí spíše praktické věci – když jste doktor, tak máte oběti zašít ruku, a to je vše. Neučí se, jak s obětí mají mluvit. Jak jí poradit, co by měla dělat, říct jí, ať se nebojí, že má nárok na advokáta a podobně. Ve spolupráci se studentskými spolky se proto snažím přednášet i pro mediky, ale součástí běžné výuky to podle mých informací není.
V čem mohou účastníci vašich přednášek tápat? Na jaká témata se nejčastěji doptávají?
Pro řadu lékařů je to určitě oznamovací povinnost. To je téma, kterému nerozumí ani spousta právníků, takže si na přednáškách často podrobně vysvětlujeme, kdy vlastně oznamovací povinnost pro lékaře vzniká. Oznamovací povinnost je upravena takovým způsobem, že s tím má například problém spousta gynekologů. Když k nim do ordinace přijde 14letá dívka, že by potřebovala předepsat antikoncepci a zjevně tedy hodlá s někým sexuálně žít, a gynekolog jí předpis nedá, ztratí její důvěru. Tato dívka půjde někam jinam, kde jí antikoncepci předepíší. To jsou velmi komplikované případy, kdy se spíš bavíme o otázce morálky a toho, co je ještě šedá zóna, co je právo a co už není. Vždy se snažím vše vysvětlovat na konkrétních případech.
Potom také hodně lidí zajímá, jakým způsobem vést samotnou dokumentaci v případě podezření na domácí násilí nebo znásilnění. Spousta lidí podle mě ani nezná cyklus toho, jakým způsobem probíhá domácí násilí. Proč ta oběť třeba odmítá pomoc. I při přednáškách zaznamenávám spoustu takových laických pohledů, které zastává i většina lidí, a to vůbec nemyslím jako výčitku. Snažím se tyto předsudky odbourávat. Je pro mě důležité, aby ze semináře odcházeli lékaři, kteří možná nebudou odborníky na danou problematiku, ale budou umět lépe rozpoznat a zachytit domácí nebo sexuální násilí. A hlavně by měli vědět, jak s obětí mluvit, aby nedocházelo k její další traumatizaci v rámci vyšetření.
Jaké jsou tedy prvotní signály domácího násilí, kterých si lékař může na oběti všimnout a podle toho zvolit následující postup?
To se nedá říct jednou větou, takových signálů může být opravdu mnoho. Signálem může být i to, že násilník nenechá oběť o samotě ani v ordinaci, takže oběť nemůže promluvit. Dalšími poznávacími znaky jsou zranění, které sama oběť bagatelizuje, nechce sdělit jejich původ či podává vysvětlení, které vůbec neodpovídá povaze zranění. Případně může mít takové dotazy, které jsou v podstatě tichým voláním o pomoc. Proto je nutné, aby byl ošetřující lékař na takové jednání dostatečně citlivý a aby měl alespoň minimální znalosti o viktimizaci i o tom, jak domácí násilí probíhá a jak je složitě z takové domácnosti odejít. Je třeba s tou obětí mluvit tak, aby se ještě více neuzavřela nebo aby jí náhodou neublížil. Činit kroky proti její vůli může být velmi kontraproduktivní.
Některé oběti se mohou zdráhat násilí nahlásit, a to kvůli možnému nepatřičnému chování ze strany policie nebo soudu, zkrátka v obavě z toho, že jim při vyšetřování nikdo nebude věřit nebo bude jejich situaci zlehčovat. Může nějakou podobnou chybu, třeba i neúmyslně, udělat i vyšetřující lékař?
Může, často je to právě ono zlehčování situace. Setkala jsem se s obětmi znásilnění, s nimiž ošetřující lékaři mluvili stylem: buďte ráda, že váš u toho ještě neuškrtil, vždyť se vám nic tak hroznýho nestalo. Pak proběhly i klasické komentáře typu: co jste si ženská myslela, když tam za ním lezete ve tři hodiny ráno. U domácího násilí se typicky objevuje otázka, proč tedy oběť od agresora prostě neodejde. To ale jen dokazuje, že takový člověk o obětech domácího násilí nic neví. Neví, jak je těžké zlomit ten závislostní kruh, v němž se oběť v konkrétním okamžiku nachází. Zásadní je k obětem přistupovat tak, aby se nenapáchalo ještě více škody. Lékař je někdy první, kdo může na situaci zareagovat, ale může být také poslední, protože nikomu jinému se už oběť nesvěří.
Zmínila jste, že lékař je často prvním člověkem, kterému oběť o své situaci řekne. Jak je to s případným nahlášením činu na policii? Kdy je povinností lékaře jednat?
Existuje oznamovací povinnost a překazovací povinnost. Nicméně lékař nedokáže trestný čin překazit jinak než tím, že jej oznámí. Oznamovací povinnost se týká dětí, takže jakmile má lékař podezření na týrání dítěte, musí věc oznámit policii a sociálně právnímu orgánu. Lékaři, zejména pediatři, mají tuto povinnost ze zákona o sociálně-právní ochraně dětí. Dále také u případů, kde je podezření na pohlavní zneužívání, které by se mohlo v budoucnu opakovat. U týrání dětí však oznamovací povinnost vzniká i u činů z minulosti.
Lékaři mi často říkají, že nechtějí chodit na výslechy, že je to pro ně zatěžující. Jenže to patří k jejich práci, jsou v první linii, kde mají skutečně možnost někomu pomoct. Pokud mám podezření na jednání, které může dítěti změnit život, a neoznámím to jen proto, že je to pro mě komplikace, tak je to z mého pohledu naprosto neetické selhání. Také slýchám hlasy, že nechtějí být za „bonzáky“, protože nemají jistotu ani důkazy. Oznamovací povinnost však máme v okamžiku, kdy pojmeme podezření, ne když máme důkazy. Lékař není povinen shromažďovat a předkládat důkazy, je povinen své podezření pouze ohlásit. To, jestli k činu skutečně došlo, vyšetřuje až policie a soud.
Pokud dospělá oběť odmítne věc řešit podáním trestního oznámení, může jí lékař pomoci i jinak?
Například starší lidé velmi často odmítají trestní oznámení podat. V takovém případě je podle mě nahlášení opět otázka etiky, protože senior je velmi často v situaci, kdy věc nikdy sám nenahlásí a nemá nikoho jiného, komu by se mohl svěřit. Senioři nejsou vždy schopni rozlišit nebezpečnost jednání pachatele, proto se dají připodobnit k dětským obětem. Pokud ošetřující lékař vidí, že ten člověk má taková zranění, která jsou důvodem pro převoz do nemocnice, nebo pokud má obavy o jeho život, tak může věc nahlásit, ačkoli oznamovací povinnost nemá. I když oběť podepíše revers a já mám obavy o její život, neznamená to, že bych to neměla nahlašovat. Oběť v daném okamžiku nemusí mít kapacitu na to, aby posoudila bezpečnost své vlastní situace. Nebo je natolik pod vlivem pachatele, že to ani nemůže udělat. Pokud je lékař přesvědčen o tom, že je pacient v ohrožení života, tak to nahlásit může, ale určitě by o tom měl pacienta informovat. Stejně jako je povinen pacientovi sdělit, že informace, o kterých spolu budou hovořit, mohou podléhat oznamovací povinnosti.
Zmínily jsme případy, kdy je agresor přítomen vyšetření přímo u lékaře, ať už je to právě třeba u týraných dětí nebo seniorů, ale může se to stát i v případech domácím násilí mezi partnery.
To se stává velmi často, že se ženou chodí partner třeba na gynekologii. I na taková místa, kde by si člověk řekl, že je to safe space. Pokud si jeho přítomnost pacientka výslovně přeje, tak lékař doprovázející osobu vykázat nemůže. Může ale zkusit nějakým způsobem chvilku soukromí najít. Například: půjdeme sem, pojďte mi jenom něco podepsat. Nebo: sestro, vezměte pána a vyplňte s ním formulář. Mezitím se lékař může pacientky zeptat, jestli nepotřebuje pomoc. Stejně může postupovat i v případě seniorů nebo dětí. Je také vhodné, když bude lékař znát nové mezinárodní gesto, kterým oběti domácího násilí volají o pomoc v okamžiku, kdy nemohou mluvit.
Kromě toho fyzického násilí se může lékař setkat i s obětí násilí psychického. Má lékař možnost pomoci i v tomto případě?
Určitě. Typicky se s tím setkávají psychiatři, sexuologové nebo gynekologové. Velmi často jsou to ale i praktičtí lékaři, kteří znají člověka dlouho a všimnou si, že něco není v pořádku, že reaguje jiným způsobem, že začne výrazně hubnout a podobně. Klíčové je se zeptat a nabídnout pomoc, ačkoli bude pravděpodobně odmítnuta, protože oběti domácího násilí se rozhodují mnohokrát, než toho partnera opravdu opustí. Jediná možnost je neustále pomoc nabízet – neříkat si: když se jí to líbí, tak já to tak nechám.
Někteří praktičtí lékaři znají celou rodinu a pacientem lékaře je i sám agresor. Může hrozit i konfrontace ze strany partnera nebo partnerky oběti. Co byste poradila lékařům v takové situaci?
V první řadě bych se snažila situaci více neeskalovat. Sdělit agresorovi, že nemám možnost poskytovat jakékoliv informace, takže s ním o tom nemůžu mluvit. Samozřejmě v případě ohrožení se obrátit na policii. Pokud by lékař vnímal nějakou snahu o manipulaci, může opět zvážit, jestli není na místě oznamovací povinnost. Situace je komplikovaná zejména pokud se týká dítěte, kde má lékař povinnost rodiče informovat. Úprava mlčenlivosti je v tomto případě dost komplikovaná. Často se mě ptají psychologové, kterým se zneužívané děti začnou otevírat, a ten zneužívající či týrající rodič se přichází vyptat na své dítě. Teoreticky na informace má právo, ale pokud mu je psycholog poskytne, tak v podstatě dítě ohrozí ve chvíli, kdy je ještě brzo na to, aby lékař věc nahlásil, protože si potřebuje nějaké věci ještě ujasnit. To je velmi komplikovaná věc, kterou naše právo nijak neřeší, takže se terapeut pohybuje v šedé zóně a opět je to otázkou etiky. V praxi je to tedy na posouzení konkrétní kauzy. Je nutné věc řešit s jistou dávkou empatie tak, aby bylo prioritou zachování bezpečí dítěte. Takové případy se ale bohužel dějí a lékaři mi o nich vyprávějí. Moc si ale neumím představit, že by vás nějaký soud popotahoval za to, že jste rodiče-agresora plně neinformovali o stavu jeho dítěte.
Kdybychom to měli nějak zjednodušit, existují nějaké opravdu nejdůležitější zásady, kterými by se měl lékař řídit při komunikaci s obětí, ať už se to týká dítěte nebo dospělé osoby?
Je rozdíl v tom, když k vám přivezou zmlácenou a znásilněnou oběť, nebo když máte podezření na dlouhodobé týrání u svého pacienta. U prvního případu jednoznačně platí zásady krizové intervence, zejména otevřenost, tedy vždy informovat oběť o tom, co se bude dít a proč je to nutné. U akutního znásilnění dítěte nebo oběti, která je na tom psychicky velmi špatně, bych doporučovala, aby byl vyšetření přítomen psycholog. Vím, že některé nemocnice k tomu nemají personální kapacitu, ale velmi bych se přimlouvala za to, aby tam taková osoba byla. Mnoho obětí potřebuje to, aby nemusely svoji výpověď stále opakovat. Vyhovuje jim tma a teplo. Ostrá světla při vyšetření, opakované otázky, střídání osob v místnosti, a to, že s ní nechodí jedna osoba od začátku vyšetření, je pro oběť velmi stresující. Přimlouvala bych se za to, aby tam bylo osobní, profesionální a hlavně respektující prostředí. U obětí, zejména dětských, může být problém v tom, že se nebudou chtít kvůli vyšetření svléknout. A lékař je k tomu nějakým způsobem musí přinutit, aby je mohl vyšetřit. Zároveň je tím ale může psychicky zranit. Takže bych opravdu doporučovala přítomnost krizového interventa, které má k dispozici i policie a může je k vyšetření dovézt, samozřejmě velmi diskrétně. Je také vhodné zařídit, aby oběť na žádná vyšetření nečekala, ale aby ji vzali ihned.
U dlouhodobého týrání by měl lékař vyslovit podezření: nezlobte se, já si myslím, že se děje tohle a tohle, můžete mi k tomu něco říct? Následně si o tom udělá záznam na speciální kartu, která slouží k vyšetřování při podezření z domácího násilí. Tam zaznamená druh a povahu zranění, jeho možnou příčinu a také odhad bezpečí pacienta, aby věděl, jestli má věc nahlásit, nebo ne. V případě popírání na straně oběti si lékař kartu založí a pří každém vyšetření sepisuje další. I když se oběť rozhodne věc nahlásit až třeba po pěti letech, tak tyto karty slouží jako významný důkazní materiál trestního řízení.
Takže je to vlastně další forma pomoci, lékař může karty ponechat do té doby, než se oběť rozhodne, že chce svoji situaci řešit.
Pokud se nejedná o akutní ohrožení na životě a zdraví nebo případy, kdy má lékař ohlašovací povinnost, tak je dobré si dělat maximum záznamů.
Vzpomenete si na nějaký případ, kdy zásah lékaře výrazně zlepšil situaci oběti?
Mám zkušenost s tím, že v trestním řízením jsou velmi často podstatné právě tyto záznamy od lékařů. Opravdu správně vedená dokumentace, včetně vysloveného podezření a toho, jak ten pacient v danou chvíli reagoval. Zároveň ke mně chodí oběti, kterým na mě předal kontakt lékař. Nebo jim doporučí intervenční centrum či organizaci Bílý kruh bezpečí. Takže funguje i prosté předání kontaktů, ujištění, že v tom oběť není sama, a hlavně také důvěra na straně lékaře, protože obětem mnohdy nevěří ani vlastní rodina.
Když se ještě vrátím k vámi vedeným seminářům, dostáváte od účastníků nějakou zpětnou vazbu? Jaké semináře již ve vaší režii proběhly?
Někdy mi lékaři píší o vyjádření k nějakému článku nebo mě třeba požádají, jestli bych mohla přednášku udělat i v jejich odborné společnosti. Přednášela jsem na gynekologickém kongresu zaměřeném na zobrazovací metody a tam mě kontaktovali i lékaři z dětské gynekologie i z nemocnic.
A jaká zdravotnická zařízení nebo jak velké skupiny si mohou přednášku objednat?
Čím víc účastníků, tím lépe. Klidně budu přednášet pro 300 lidí, ale vzhledem k tomu, že přednáším zadarmo, pouze za „cesťák“, tak upřednostňuji kolektivy s minimálním počtem 20 lidí, což většina odborných organizací nebo nemocnic splňuje. V případě zájmu mě stačí kontaktovat.
